בי"כ שיכון הפועל המזרחי
,
פתח תקווה
, בשעה
שעה לפי מנחה קטנה
*
שם מלא:
*
דואר אלקטרוני:
טלפון:
הודעה:
*
כמה זה שתים ועוד שתים?
(לצורך זיהוי אנושי)